Octobre 2026 · formation-facteurs-humains

Comment une organisation apprend à vivre avec ce qui ne va pas

Fin septembre 2025, 158 avions de combat neufs avaient été livrés aux forces armées américaines. Aucun n'était apte au combat. Personne n'avait menti. Personne n'avait arrêté la chaîne. 3 rapports officiels racontent comment une organisation en arrive là.

Le cas est celui du F-35, l'avion de combat américain. Il est commode parce qu'il est documenté comme peu de programmes le sont, par des organismes qui publient leurs constats et leurs chiffres. Ce qui suit ne parle pas d'aviation. Cela parle d'un mécanisme que l'on retrouve dans une PME de 40 personnes, dans une équipe informatique, dans un service externalisé.

Le fait, d'abord

Depuis juillet 2024, le programme accepte provisoirement des appareils qui ne remplissent pas le besoin, avec une retenue financière d'environ 5 millions de dollars par avion. Fin septembre 2025, 158 avions de la nouvelle configuration étaient livrés et aucun n'était apte au combat. Aucune capacité de combat nouvelle n'a été déployée sur l'exercice 2025.

Une retenue de 5 millions de dollars sur un appareil qui en coûte environ 100 millions, c'est un signal. Ce n'est pas une sanction. Et un signal qui ne change rien au comportement de celui qui le reçoit finit par ne plus rien signaler du tout.

Première étape, la dérogation cesse d'être l'exception

Une dérogation est un outil normal. On l'écrit quand une pièce, un logiciel ou une procédure ne respecte pas la spécification, on note le risque, on fixe une échéance, on referme. Ce qui change tout, ce n'est pas la dérogation. C'est la dérogation sans date de fermeture.

Sur le F-35, on compte environ 40 dérogations majeures par avion et par an depuis 2018. En mars 2025, 475 dérogations uniques sur 830 étaient encore ouvertes, certaines depuis des années. Les informations étaient dispersées dans des centaines de documents, la base comportait des doublons et des erreurs, et le programme était incapable de chiffrer le risque collectif qu'il portait. En juin 2025, il a demandé 283 millions de dollars pour corriger des défauts liés à ces dérogations.

Le contrat ajoutait sa propre couche. Les primes de délai versées au constructeur toléraient jusqu'à 60 jours de retard sans perte. Et le contrat de soutien de juin 2024 ne reprenait aucun des seuils de disponibilité fixés par les armées, ni les conséquences financières associées. Résultat, 1,7 milliard de dollars payés sans ajustement, alors que la disponibilité moyenne de 2024 s'établissait à 50 pour cent, soit 17 points sous le minimum exigé.

Quand une pénalité est trop faible pour changer un comportement, elle ne sanctionne plus rien, elle documente. L'organisation apprend qu'elle peut livrer non conforme, et elle continue.

Deuxième étape, le contrôle devient décoratif

Le contrôle censé rattraper cela n'a pas tenu. Sur 24 officiers chargés de surveiller le contrat, 1 sur 3 n'avait pas de plan de surveillance écrit, ce qui touchait 10 des 16 sites concernés. 96 pour cent ne surveillaient pas les exigences de performance. 92 pour cent ne suivaient pas la cannibalisation des pièces, cette pratique qui consiste à prélever une pièce sur un appareil immobilisé pour en réparer un autre. Et 1 sur 2 n'avait pas accès aux données nécessaires.

Un contrôleur sans accès aux données n'est pas un contrôleur. C'est un témoin.

Nuance importante, et c'est là que le facteur humain entre en scène. Ces 24 officiers ne sont pas des incompétents ni des complices. Ils sont dans une position où l'on attend d'eux un contrôle dont on leur retire les moyens, sans jamais retirer l'attente. Personne ne décide de rendre le contrôle décoratif. Chacun constate simplement qu'il ne peut pas faire autrement, et l'organisation continue de produire des rapports qui ressemblent à du contrôle.

Troisième étape, la voix qui voit n'a pas d'autorité

L'organe d'essais indépendant du ministère, le DOT&E, a émis des alertes répétées. En février 2024, il a ordonné l'arrêt des essais opérationnels du logiciel en raison de déficiences critiques. Sur l'exercice 2025, 3 des 9 tests de cybersécurité planifiés ont été menés, faute de personnel. Et aucune mesure de furtivité n'a été refaite depuis les essais initiaux, alors que la furtivité est la caractéristique principale de l'appareil.

Le point n'est pas qu'il n'y avait pas d'alerte. Le point est que l'alerte existait, écrite, argumentée, signée, et qu'elle n'a pas arrêté le programme.

C'est le deuxième mécanisme, et c'est le plus coûteux. Une organisation qui réduit les moyens de celui qui la critique ne supprime pas la critique. Elle supprime sa capacité à la formuler.

Quatrième étape, le discours se détache de la mesure

En 2024, 110 avions ont été livrés avec un retard moyen de 238 jours, contre 61 jours en 2023. La même année, la communication mettait en avant des records de production et des succès opérationnels.

Il n'y a pas besoin de chercher un mensonge pour que ce décalage se produise. Il suffit que les indicateurs de communication ne soient pas les indicateurs de pilotage. Le nombre d'appareils sortis de chaîne est un indicateur de volume. Le nombre d'appareils capables de remplir une mission est un indicateur de résultat. Un indicateur de volume ne dit rien du résultat, il flatte celui qui le publie. C'est une métrique de vanité, et elle occupe la place de la seule qui compte. L'un peut progresser pendant que l'autre recule, pendant des mois, sans que personne ne soit obligé de le dire.

Un décideur qui ne peut pas distinguer, dans un rapport, ce qui est produit, livré, accepté et réellement opérationnel ne pilote pas. Il assiste.

Pourquoi ce n'est pas un problème d'incompétence

Reprenons la chaîne. Aucune des décisions prises n'était absurde sur le moment. Tenir un calendrier industriel, ne pas immobiliser une flotte entière, ne pas bloquer une chaîne pour une pièce, éviter un conflit avec un fournisseur stratégique, ne pas remonter un problème que personne d'autre ne remonte. Chacune se défend.

Le glissement ne vient pas d'une décision. Il vient de leur accumulation, et de l'absence d'un endroit où quelqu'un additionne.

Ce qui se dégrade alors n'est pas la compétence technique. C'est la perception partagée. L'organisation croit savoir où elle en est, parce que tout le monde tient à jour son propre tableau, et les données disent autre chose. Quand l'écart devient visible, il est trop tard pour négocier, il ne reste qu'à constater.

Ce que cela change pour vous

Vous ne pilotez pas un programme de 2 000 milliards de dollars. Les mêmes mécanismes tiennent pourtant dans une PME, et ils se repèrent vite.

• Une dérogation sans date de fermeture n'est plus une exception, c'est une décision. Comptez-les, et regardez depuis combien de temps les plus anciennes sont ouvertes.
• Un contrôleur sans accès aux données ne contrôle pas. Demandez à la personne qui vérifie ce qu'elle peut consulter elle-même, sans passer par celui qu'elle vérifie.
• Si vous ne pouvez pas sortir en une heure la liste des écarts ouverts, leur âge et leur coût, vous ne pilotez pas la qualité, vous racontez son histoire.
• Un indicateur de volume n'apporte aucune vision du résultat, il flatte. S'il prend la place de l'indicateur de résultat, c'est un signal en soi. Livré, produit, facturé ne veulent jamais dire disponible, conforme, opérationnel.
• La question qui vaut toutes les autres. Qui, chez vous, a le pouvoir d'arrêter, et qu'est-ce qui lui est arrivé la dernière fois qu'il l'a exercé.

Sur ce dernier point, la réponse en dit plus long que n'importe quel audit. Une organisation qui a puni, une seule fois, celui qui a arrêté, n'aura plus besoin de recommencer.

3 rapports officiels ont documenté le cas du F-35. Aucun ne conclut à un manque de moyens. Tous décrivent une organisation qui a cessé d'entendre ce qu'elle savait. C'est ce que je regarde en priorité quand j'évalue la préparation d'une équipe à traverser un incident grave.

1. Government Accountability Office, GAO-25-107632 (septembre 2025) - F-35 Joint Strike Fighter, actions needed to address late deliveries and improve future development. https://www.gao.gov/products/gao-25-107632
2. Bureau de l'inspecteur général du ministère américain de la Défense, DODIG-2026-039 (19/12/2025) - Audit of the DoD's oversight of contractor performance for the F-35 sustainment contracts. https://media.defense.gov/2025/Dec/23/2003848755/-1/-1/1/DODIG-2026-039_FINAL SECURE.PDF
3. Director, Operational Test and Evaluation, rapport annuel FY2025 (2026) - F-35 Lightning II, section du rapport annuel sur les essais opérationnels. https://www.dote.osd.mil/Portals/97/pub/reports/FY2025/dow/2025f35lightning.pdf